上海交通大学医学院附属瑞金医院手术室  200025  陈菀菁
随着人类免疫缺陷病毒（Human Immunodeficiency Virus，HIV）感染及艾滋病（Acquired Immunodeficiency Syndrome，AIDS）患者的人数逐年增长，护理人员在医疗保健机构中接触这类患者的几率势必增加，医护人员一旦感染就可能通过医疗操作将病毒传播 给接收治疗的病人，后果将难以想象。据报道，全世界每年约有100万意外针刺伤，而这一数字仅为实际发生的1/3。另据报道，美国每年因血源性传播疾病所 造成的医务人员死亡人数达几百人，几乎每天死亡1人。手术室护士所进行的是具有创伤性医疗操作，存在着遭受意外损伤而发生感染HIV的可能性。因此，应加 强对手术室护理人员职业暴露的防护，并制定相关防护措施，防止手术室护理人员因职业暴露而感染HIV。
1 艾滋病职业暴露的定义
艾滋病职业暴露指工作人员在从事艾滋病防治工作中，意外的被艾滋病病毒感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道黏膜，或被含有艾滋病病毒的血液、体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤，而导致有被HIV感染可能性的情况。
2 预防方法
2.1 术前准备
2.1.1 加强手术室护士职业安全防护教育：医院制订了医务人员艾滋病病毒职业暴露防范预案，把HIV职业暴露的问题作为防治AIDS感染工作的一个重 要环节给予高度关注，加强医务人员HIV感染及AIDS相关知识的培训，组织学习卫生部印发的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》， 使大家认识并重视HIV职业暴露的途径及其危险性，在医疗护理工作中提高对HIV感染的警惕性。同时对具有暴露危险的医务人员提供咨询和指导，增强其防范 意识，自觉做好个人防护。
2.1.2 做好良好的心理准备：在没有硝烟的战场上，参加艾滋病患者手术人员均应保持良好的健康状态，消除恐惧心理，沉着、冷静、果断地应战，理智的面 对艾滋病患者，正确对待艾滋病患者，既要有热情的态度，又要小心谨慎，严防锐器刺伤皮肤，避免发生刀割伤、针刺伤等不良现象，不要让患者的血液溅出，避免 自己的皮肤黏膜与患者的体液接触。
2.1.3 做好患者的术前访视工作：术前一天了解患者的特殊化验指标有无异常，如有HIV阳性者则应在手术程序单上注明并做好特殊交班告知相关手术人员 以备做好预防工作，并将情况告知护士长以便安排特殊感染手术房间进行手术以免影响其他手术。如特殊感染化验指标未出则应按标准预防进行处理。
2.1.4 手术物品准备：于术前将与本次手术无关的所有物品暂时存放在手术间以外的指定地点，避免无关用品受到污染。与本次手术有关的器械和设备，尽可能选用一次性物品；准备标有“HIV阳性”的双层黄色塑料袋数个，含有戊二醛消毒液的锐器盒1个。
2.1.5 手术人员的准备：巡回护士除穿常规洗手衣裤和戴口罩、帽子外，加穿隔离衣，戴手套和胶套。器械护士及手术医生除穿常规洗手衣裤和戴帽子外，应 戴具有防护面罩的防渗性口罩或眼罩，加穿具有防渗性的一次性隔离衣并戴双层手套，手套须将隔离衣袖管处包入，鞋子必须无镂空及开口以防术中锐器掉落造成刺 伤。所有参加人员术前避免剪指甲，以防剪伤皮肤，确保无皮肤破损人员参加手术。
2.2 术中防护
2.2.1 加强隔离措施：此类病人手术时，应安排在单独的手术间进行，一次性备齐所需物品，室内物品力求简单适用，手术间门上标明“隔离手术”牌，谢绝 参观，限制人员进出，参加手术人员术前进行自我体检，双手及前臂有皮肤破损和感染者不参加手术，由1名巡回护士分别负责担任内、外物品供应，术中手套破 损、口罩、帽子被污染，手术衣被浸湿应立即更换。
2.2.2 使用非接触技术（hand—free）进行锐器传递：在手术配合中，要求准确、有序地进行每个步骤，避免忙乱操作导致意外伤害，进行刀、剪、 缝针等锐利器械传递时采用“非接触技术”，通过中介物肾形弯盘传递。同时告知术者，这样可以减少由于传递器械时所致的误伤，并及时撤除所有不必要的器械， 将电刀放入固定保护位置。手术病理标本取下后立即用10%福尔马林固定。
2.2.3 术中如有条件应用神经外科使用的有袋贴膜贴于切口两侧并将袋口扎紧以防血液及冲洗液溢出污染手术人员及周围环境。术中纱布可用无菌塑料袋统一 放置待最后一并将塑料袋扔入套有双层黄色塑料袋的脸盆内以防术中扔纱布时血液溅出。手术过程中应用干纱布擦拭器械保持清洁以防关闭器械关节时造成血液飞 溅。
2.3 术后处理
2.3.1 手术人员：脱去手术衣、鞋套和手套放置于制定的防水垃圾袋内，碘伏消毒液浸泡双手3min后方可离去。
2.3.2 器械的处理：所有器械必须彻底消毒，就地放入盛有2000mg/L有效氯消毒剂或0.5%的过氧乙酸的容器桶内浸泡，1小时后清洗擦干，经两次高温高压灭菌后方可使用。
2.3.3 一次性物品的处理：所有一次性手术辅料、手套、鞋套、物品均装入贴有明显标识的双色黄色塑料袋内并密封送焚烧处理。一次性针头、缝针置于锐器盒内进行无害化处理。吸引瓶内加入2000mg/L有效氯静置2H后倒入特定的排放系统。
2.3.4 病理标本的处理：装标本的容器必须坚固以防渗漏或破损，容器外不得污染并应有特殊标识。术后立即送检并与病理科工作人员做好交接班工作。
2.3.5 手术房间的处理：术后手术房间内所有物品均不得离开手术室于室内自净2H后开封，开封后室内的仪器、设备、接送病人的手术床、手术器械台等桌 面均用2000mg/L的有效氯进行擦拭，地面用2000mg/L的有效氯喷洒浸泡30min后再用清水擦干净，待擦拭干净后再自净30min后方可使 用。应在拖地的拖把应在2000mg/L的有效氯内浸泡60min.
3 职业暴露后的处置方法
3.1 应急处理：一旦皮肤被针头或刀片等锐器刺伤或被病人的血液、体液污染，要保持镇静，立即采取有效措施以避免或减轻可能造成的不良后果。对于接触病 人血液、体液的皮肤，立即用肥皂液和流动水清洗，如有伤口应当在伤口旁轻轻反复挤压受伤部位，尽可能挤出损伤处的血液，并反复冲洗干净，禁止进行伤口的局 部挤压；受伤部位的伤口冲洗后，应当用75%乙醇或0.5%碘伏进行消毒；被暴露的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。同时逐级向有关部门报告暴露的情 况，使暴露后的医务人员能及时得到暴露危险程度的评估，然后根据评估危险程度决定防治方案，及时应用抗MB/的药物作预防性治疗。据报道暴露后4h内应用 抗HIV的药物预防性治疗可减少约81%的HIV传播危险性。美国疾病控制中心认为，可疑暴露于HIV感染的血液、体液时，短时间口服大剂量AZT，尽快 查HIV抗体，并定期复查，3个月后作HIV病毒抗体检查。
3.2 HIV职业暴露后的给药时机：由于HIV需借助于易感细胞表面的受体进入细胞，HIV进入人体后，在24~48h内到达局部淋巴结，约5天左右在 外周血中可以检测到病毒成分，因此早期给药同样非常重要。在发生职业暴露后尽可能在最短的时间内（尽可能在2h内）进行预防性用药，最好不超过24h，但 即使超过24h，也建议实施预防性用药。基本用药方案和强化用药方案的疗程均为连续服用28天。
3.3 职业暴露的心理护理：在发生职业暴露后，医疗卫生相关机构应提供对暴露者的随访和咨询，包括心理咨询，因为有报道发生职业暴露事件后暴露者可以发生严重的心理障碍或压抑。
3.4 随访与监测：事故发生后立即检测，并于其后的4周、8周、12周和6月后检测HIV抗体，有条件时可作HIV P24抗原和HIV RNA测定。随访内容还包括职业暴露者是否出现HIV感染的早期症状、体征。
4 总结
手术室护士因其职业及工作环境的特殊性，发生HIV职业暴露的概率有所增加，实施知识培训、提高防护意识、规范操作程序等措施进行有效预防，可降低手术室护士发生HIV职业暴露的风险。