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硬质无菌容器湿包的解决方案
蒸汽灭菌中最令人沮丧和惶恐的情况或许就是出现“湿包”了。当完成一个完整的灭菌循环以及紧随其后的至少一个小时的冷却过程后，在硬质容器，纺织包裹，器械或基础设备上面或里面出现湿气，冷凝水或积水等形式的水分时，该器械包就被认为是湿包。本篇自我研究性文章的重点是硬质消毒容器在蒸汽灭菌之后出现的湿包问题。
为什么湿包是个问题？
包裹外面发现的水分可能由下列情况所致：从灭菌器内舱层架或灭菌架子车上滴落的冷凝水；顺着蒸汽管道吹进灭菌器内舱的冷凝水；或者上层架子上的金属器械表面的滴落到下层物品上的冷凝水。这些是最常见的外部水分的形成来源。如果灭菌内室的完整性就被破坏（在循环结束时，通过打开门）时水分仍没有被干燥掉，，包装的生物屏障可能被看做是已经被穿透并且包装内部的器械也被认为是被污染了。
无论水分是在容器的内部还是外部，它都为微生物创造了“渗”入容器内的通道，并且污染无菌器械。
有些人可能要问为什么我们需要去在意内部的那些水分呢，在器械或包裹内部的冷凝水不能接触到外表面，它会造成污染吗？在硬质容器系统内部，过滤装置可能也是湿的，我们发现的内部的水分可能因为过滤装置的外表面首先干燥导致的。另一方面，有人可能争辩说，硬质容器内部发现残留水分并不意味着容器也被污染了，但不是在所有的情况下都能做出这样的决定，即使过滤装置，过滤阀门或者容器具备了防止微生物进入容器内部的设计。容器因水分造成污染的可能性应该与生产商进行探讨。我们所关心的湿包的另一个问题是长时间把器械暴露在带有湿气的容器中对器械造成的潜在不利影响。反复长时间把器械暴露在湿气中最终会导致器械表面出现凹坑或生锈。现在我们已经知道什么是湿包以及为什么湿包是个问题，那么让我们来看看它是怎么产生的吧。
湿气是从哪里来的
非常简单，在蒸汽灭菌循环过程中，空气通过下排气或着一种机械的空气去除装置从灭菌柜中排出。蒸汽（水的挥发汽体）通过转换潜热能量到物品上把物品加热到灭菌需要的温度。与此同时，蒸汽冷凝变成了水。金属物品，因为它们的重量和密度，尤其需要大量的热能转换来达到灭菌温度。所以，装载的金属物品重量越大和/或密度越高，蒸汽冷凝的时候就会出现越多的水。在“正常”的蒸汽灭菌循环中，在暴露时间开始之前，大量的冷凝水从内室中被排出。剩余的水在暴露部分的最后阶段被再次蒸发并且被排空，或者在循环的最后阶段被排空。当出现过多冷凝水并且不能再次被完全蒸发掉的时候，湿包就产生了。
寻找原因及解决方法
以往的经验，找出硬质容器造成湿包的原因和解决方法并非易事。有很多复杂的因素必须分别考虑。最常见的造成湿包现象的因素有：物品准备和装填方法不正确；硬质容器使用不当；过滤阀门或过滤装置故障；灭菌参数错误。然而，造成湿包的原因并不仅此。改正的第一步是研究湿包本身。
把金属器械均匀的摆放在硬质容器中。
发现并记录湿包事件
发现准备工作中的不当之处是一件极具挑战性的任务，特别是当湿包现象只是偶尔发生时。调查过程的第一步是清楚并完整的记录每次湿包事件。发现湿包的部门应该将事件记录下来，并立即把湿包完整的返回给中心供应室进行检查。检查湿包时，通常外部的水分在容器从灭菌柜中取出时就会被发现。内部的水分则要直到容器被打开使用时才会被发现，除非水分通过故障阀门或过滤装置渗透出来。通常的规定是，包裹在完全冷却之前不应该做内部检查。检查的时候，要记录灭菌柜编号，循环方式（下排气或预真空），日期，物品在一天当中处理的时间，哪些器械是湿的，容器在灭菌柜中的位置，潮湿的状态，特定的灭菌参数以及操作人员的名字。有了这些记录，导致湿包根本原因的线索或许就会浮出水面。或许仅仅是最重的器械包是湿的，或者只有来自另一个部门已经放置在容器里的那些器械收到了影响。也有可能是只有某个特定工作人员准备的那些器械是湿的，或者特定的器械（骨科器械的多层托盘）有水分问题。
硬质灭菌容器正确地平放在灭菌柜的架子上。
检查准备的方法
检查所有由你们工作人员或其他人（如手术室的工作人员）准备的用于灭菌的物品。灭菌处理链中的每个人是否都明白，若每个人都能严格按照指示进行操作，灭菌成功的概率和干燥效果可被提高？从本质上讲，准备阶段的每个细节每个人的操作方法都要一致，目的是取得一致的结果，和更简便的问题解决方法。对自己和进行无菌处理的人员提出下面几个问题：
-所有的规定，政策和程序是否被清楚地记录，更新并易于理解和执行？使用照片和简单的图表以方便执行。
-所有的人员是否完全适应他们所担负的职责？
-员工是否需要对处理过程做示范和描述（例如：器械的装配，包装和装填）以确定他们已经理解？
-处理硬质无菌容器工作中的所有工作人员在正确使用和检查容器方面是否都进行过特别培训？
-管理者对工作人员的表现是否给予足够的关注？
-所有的工作人员是否都意识到没有被正确准备好的器械不会得到正确灭菌，并导致湿包？所有人是否都知道湿包的后果？
-工作人员是否会图省事呢（比如在容器内放入不适当的托盘或器械或者在容器托盘内装填过多物品）？
-是否遵循了生产商的关于容器检查和常规维护的规定呢？
检查准备的技术
有时候，即使每个人都按照规定进行操作还是会出现湿包。下一步就需要检查一下准备的技术了。让我们看一下正确准备容器中器械的指导手册，了解需要注意的事项。把你的操作步骤与手册上的作比较，看能否找出需要改进的地方或者导致湿包的原因。
选择正确的容器
a.总是选择足够大的容器来把大量金属器械平坦地摆放成一层。
装配器械包
a. 确定在摆放器械之前，是否应该使用带有吸水性材料如手术棉布包或类似的一次性材料的托盘。在灭菌过程中形成的水分，通常被吸附材料干燥掉的时间快于实体金属表面，但是对于所有的容器系统不是绝对的。在把托盘衬垫放在灭菌容器系统中使用之前要请教容器的生产商。同时，不要使用防水的纺织品，一次性无纺包装材料或厚的高吸水性纺织品。它们可能会形成积水，从而使器械干燥变得非常困难甚至不可能被干燥。
b. 除了要打开所有的器械并把它们平坦的摆放在托盘里，还要确定所有可以拆开的器械被拆开以便充分接触到蒸汽，并避免蒸汽的滞留形成冷凝水导致湿包。
-考虑调整一些如骨凿和骨测量仪等重型器械手柄的位置，不论是把它们平放在托盘里还是杂物分类袋里，目的是更平坦地排放金属器械。确保分类袋的设计满足您的使用用途，并咨询容器生产商关于分袋与容器一起使用的问题了。
-不要把器械相互堆积。金属器械堆积的越多，就会出现越多的冷凝水，干燥也变得更加困难。
-不要使用非容器生产商提供的托盘，除非这些托盘得到了容器生产商的认可。
-在没有咨询容器生产商的情况下不要把硅胶垫放在硬质容器里使用，并要确保硅胶垫有足够多的排水孔。
-硬质容器内同一个器械包里，不要使用纸塑袋或防水的一次性无纺织包装材料大量对器械进行包装和分隔。这样会冷凝水的聚集并且会导致灭菌失败。
c. 从以往的经验中得出，重量在16-17磅（约7.3-7.7公斤-译者注）之间的正确装配的器械包能够提高干燥合格率。其中：
-仅仅一件重的大密度金属医疗仪器自重就达好几磅，把它加热达到灭菌温度需要大量的热能。这样就会产生过多的冷凝水，经常导致湿包。
-准备灭菌的器械包时，超过25磅的重量通常是不可取的。重的器械包对工作人员来说，不仅是体力上的挑战也使其在灭菌之后更难于干燥。
灭菌和冷却
-容器系统的生产商为他们的容器系统确认循环时间和干燥时间。确认你正在采用容器生产商所建议的灭菌参数，包括足够的干燥时间，是很重要的。
-装有大量金属器械的容器会产生大量的冷凝水。这些冷凝水会从容器上滴下，滴到下层容器的过滤装置上并进入其内。除非是容器生产商建议的，否则不要使用吸水衬垫来吸收冷凝水。绝不使用一次性无纺织包装材料作为灭菌架衬垫。
-硬质容器应该平放在灭菌柜的架子上或灭菌柜的装载车上来保持器械排列平整，便于正确排水。把器械包靠边放的话会是水分沿着边聚集，这能导致器械损坏。
-在灭菌柜内，把装好器械的硬质容器放包裹下方。
-一些硬质容器在灭菌的过程中可以彼此相互码放。确保遵循了容器生产商的关于码放的说明。
-对容器进行快速冷却会导致硬质容器内部形成冷凝水。，确保容器冷却地点的温度接近于灭菌区域的温度，温度和湿度也在相关行业的推荐操作标准范围之内。避免把容器或载有容器的装载车放在空调的出风口下面。
纠正措施
调查完成之后，应该采取措施来纠正发现的导致问题的根本原因。如果采取了所有的措施仍然没有效果，可以寻求容器和灭菌柜生产商的帮助。改变干燥时间，包裹的形态布局，打包技术，灭菌柜装载技术或者容器的使用方法经常有助于消除湿包。另外，蒸汽质量也可能造成湿包现象。然而，只用在确定了技术不是导致湿包的原因之后，方可花时间来调查蒸汽质量了。如果正在调查灭菌柜的运行情况，首先确保对灭菌柜内室的排水网进行常规检查并没有堵塞。一个堵塞了的排水网不但能阻碍正常的空气排除，而且在灭菌的最后阶段还会阻碍蒸汽的排出。另外，确保灭菌柜是干净的。干净的内室散发出来的辐射热将提供更好的干燥效果。如果灭菌柜运转正常，接下来应该调查下面几点：
-与所在单位的维护部门一起检查，查看蒸汽供应管道是否因为季节性维护，建造或整修发生了变化。无菌处理部门应该注意到，任何时候的工作，都是以可能影响灭菌和干燥为导向的。
-确保供应的蒸汽质量和所含的水分的比率维持在97%的饱和蒸汽，不超过3%的水分。
-蒸汽应该在正确的动态蒸汽压力调节下从蒸汽发生器那里运送到每个灭菌柜中。通常蒸汽压力在蒸汽管道量表的读数应该保持在50-80磅/平方英寸（译者注：约3.5-5.6公斤/平方厘米）。
-蒸汽进入灭菌柜时应该被调节，以便输送正确的蒸汽压力。
-蒸汽发生器蒸汽管道应该尽可能直，或者有适当截留来防止管道中的冷凝水随着蒸汽一起被带入灭菌柜内室里。
-蒸汽管道应该是隔热的
-如果在灭菌柜运行的时候有其他的设备或区域需要从同一个蒸汽源那里运输蒸汽（如清洗消毒机，厨房清洗设备等），查看当不同部门的设备同时使用时蒸汽压力是否有变化。
-确保水质条件和锅炉处理化学品符合灭菌处理要求，即使这些混合物可能随着季节的变化而改变。
结论
对于任何一个医疗机构来说，湿包都会导致严重的经济问题和病人护理问题。尽管想要解决湿包问题需要耐心，对细节的关注，部门处理过程的仔细观察，对设备和环境状况的深度调查，以及严格遵守容器生产商的使用说明，但这些努力对医疗机构来说将会受益匪浅。采用从容器生产商那里获得的测试和文档信息以及本身对内部感染控制的研究，可以建立一套本单位策略应对硬质灭菌容器里湿包问题。发现并预防湿包的产生可以降低感染风险并提高整体灭菌处理效率，这将对中心供应室和医院的手术室都有益。
为什么湿包是个问题？
包裹外面发现的水分可能由下列情况所致：从灭菌器内舱层架或灭菌架子车上滴落的冷凝水；顺着蒸汽管道吹进灭菌器内舱的冷凝水；或者上层架子上的金属器械表面的滴落到下层物品上的冷凝水。这些是最常见的外部水分的形成来源。如果灭菌内室的完整性就被破坏（在循环结束时，通过打开门）时水分仍没有被干燥掉，，包装的生物屏障可能被看做是已经被穿透并且包装内部的器械也被认为是被污染了。
无论水分是在容器的内部还是外部，它都为微生物创造了“渗”入容器内的通道，并且污染无菌器械。
有些人可能要问为什么我们需要去在意内部的那些水分呢，在器械或包裹内部的冷凝水不能接触到外表面，它会造成污染吗？在硬质容器系统内部，过滤装置可能也是湿的，我们发现的内部的水分可能因为过滤装置的外表面首先干燥导致的。另一方面，有人可能争辩说，硬质容器内部发现残留水分并不意味着容器也被污染了，但不是在所有的情况下都能做出这样的决定，即使过滤装置，过滤阀门或者容器具备了防止微生物进入容器内部的设计。容器因水分造成污染的可能性应该与生产商进行探讨。我们所关心的湿包的另一个问题是长时间把器械暴露在带有湿气的容器中对器械造成的潜在不利影响。反复长时间把器械暴露在湿气中最终会导致器械表面出现凹坑或生锈。现在我们已经知道什么是湿包以及为什么湿包是个问题，那么让我们来看看它是怎么产生的吧。
湿气是从哪里来的
非常简单，在蒸汽灭菌循环过程中，空气通过下排气或着一种机械的空气去除装置从灭菌柜中排出。蒸汽（水的挥发汽体）通过转换潜热能量到物品上把物品加热到灭菌需要的温度。与此同时，蒸汽冷凝变成了水。金属物品，因为它们的重量和密度，尤其需要大量的热能转换来达到灭菌温度。所以，装载的金属物品重量越大和/或密度越高，蒸汽冷凝的时候就会出现越多的水。在“正常”的蒸汽灭菌循环中，在暴露时间开始之前，大量的冷凝水从内室中被排出。剩余的水在暴露部分的最后阶段被再次蒸发并且被排空，或者在循环的最后阶段被排空。当出现过多冷凝水并且不能再次被完全蒸发掉的时候，湿包就产生了。
寻找原因及解决方法
以往的经验，找出硬质容器造成湿包的原因和解决方法并非易事。有很多复杂的因素必须分别考虑。最常见的造成湿包现象的因素有：物品准备和装填方法不正确；硬质容器使用不当；过滤阀门或过滤装置故障；灭菌参数错误。然而，造成湿包的原因并不仅此。改正的第一步是研究湿包本身。
把金属器械均匀的摆放在硬质容器中。
发现并记录湿包事件
发现准备工作中的不当之处是一件极具挑战性的任务，特别是当湿包现象只是偶尔发生时。调查过程的第一步是清楚并完整的记录每次湿包事件。发现湿包的部门应该将事件记录下来，并立即把湿包完整的返回给中心供应室进行检查。检查湿包时，通常外部的水分在容器从灭菌柜中取出时就会被发现。内部的水分则要直到容器被打开使用时才会被发现，除非水分通过故障阀门或过滤装置渗透出来。通常的规定是，包裹在完全冷却之前不应该做内部检查。检查的时候，要记录灭菌柜编号，循环方式（下排气或预真空），日期，物品在一天当中处理的时间，哪些器械是湿的，容器在灭菌柜中的位置，潮湿的状态，特定的灭菌参数以及操作人员的名字。有了这些记录，导致湿包根本原因的线索或许就会浮出水面。或许仅仅是最重的器械包是湿的，或者只有来自另一个部门已经放置在容器里的那些器械收到了影响。也有可能是只有某个特定工作人员准备的那些器械是湿的，或者特定的器械（骨科器械的多层托盘）有水分问题。
硬质灭菌容器正确地平放在灭菌柜的架子上。
检查准备的方法
检查所有由你们工作人员或其他人（如手术室的工作人员）准备的用于灭菌的物品。灭菌处理链中的每个人是否都明白，若每个人都能严格按照指示进行操作，灭菌成功的概率和干燥效果可被提高？从本质上讲，准备阶段的每个细节每个人的操作方法都要一致，目的是取得一致的结果，和更简便的问题解决方法。对自己和进行无菌处理的人员提出下面几个问题：
-所有的规定，政策和程序是否被清楚地记录，更新并易于理解和执行？使用照片和简单的图表以方便执行。
-所有的人员是否完全适应他们所担负的职责？
-员工是否需要对处理过程做示范和描述（例如：器械的装配，包装和装填）以确定他们已经理解？
-处理硬质无菌容器工作中的所有工作人员在正确使用和检查容器方面是否都进行过特别培训？
-管理者对工作人员的表现是否给予足够的关注？
-所有的工作人员是否都意识到没有被正确准备好的器械不会得到正确灭菌，并导致湿包？所有人是否都知道湿包的后果？
-工作人员是否会图省事呢（比如在容器内放入不适当的托盘或器械或者在容器托盘内装填过多物品）？
-是否遵循了生产商的关于容器检查和常规维护的规定呢？
检查准备的技术
有时候，即使每个人都按照规定进行操作还是会出现湿包。下一步就需要检查一下准备的技术了。让我们看一下正确准备容器中器械的指导手册，了解需要注意的事项。把你的操作步骤与手册上的作比较，看能否找出需要改进的地方或者导致湿包的原因。
选择正确的容器
a.总是选择足够大的容器来把大量金属器械平坦地摆放成一层。
装配器械包
a. 确定在摆放器械之前，是否应该使用带有吸水性材料如手术棉布包或类似的一次性材料的托盘。在灭菌过程中形成的水分，通常被吸附材料干燥掉的时间快于实体金属表面，但是对于所有的容器系统不是绝对的。在把托盘衬垫放在灭菌容器系统中使用之前要请教容器的生产商。同时，不要使用防水的纺织品，一次性无纺包装材料或厚的高吸水性纺织品。它们可能会形成积水，从而使器械干燥变得非常困难甚至不可能被干燥。
b. 除了要打开所有的器械并把它们平坦的摆放在托盘里，还要确定所有可以拆开的器械被拆开以便充分接触到蒸汽，并避免蒸汽的滞留形成冷凝水导致湿包。
-考虑调整一些如骨凿和骨测量仪等重型器械手柄的位置，不论是把它们平放在托盘里还是杂物分类袋里，目的是更平坦地排放金属器械。确保分类袋的设计满足您的使用用途，并咨询容器生产商关于分袋与容器一起使用的问题了。
-不要把器械相互堆积。金属器械堆积的越多，就会出现越多的冷凝水，干燥也变得更加困难。
-不要使用非容器生产商提供的托盘，除非这些托盘得到了容器生产商的认可。
-在没有咨询容器生产商的情况下不要把硅胶垫放在硬质容器里使用，并要确保硅胶垫有足够多的排水孔。
-硬质容器内同一个器械包里，不要使用纸塑袋或防水的一次性无纺织包装材料大量对器械进行包装和分隔。这样会冷凝水的聚集并且会导致灭菌失败。
c. 从以往的经验中得出，重量在16-17磅（约7.3-7.7公斤-译者注）之间的正确装配的器械包能够提高干燥合格率。其中：
-仅仅一件重的大密度金属医疗仪器自重就达好几磅，把它加热达到灭菌温度需要大量的热能。这样就会产生过多的冷凝水，经常导致湿包。
-准备灭菌的器械包时，超过25磅的重量通常是不可取的。重的器械包对工作人员来说，不仅是体力上的挑战也使其在灭菌之后更难于干燥。
灭菌和冷却
-容器系统的生产商为他们的容器系统确认循环时间和干燥时间。确认你正在采用容器生产商所建议的灭菌参数，包括足够的干燥时间，是很重要的。
-装有大量金属器械的容器会产生大量的冷凝水。这些冷凝水会从容器上滴下，滴到下层容器的过滤装置上并进入其内。除非是容器生产商建议的，否则不要使用吸水衬垫来吸收冷凝水。绝不使用一次性无纺织包装材料作为灭菌架衬垫。
-硬质容器应该平放在灭菌柜的架子上或灭菌柜的装载车上来保持器械排列平整，便于正确排水。把器械包靠边放的话会是水分沿着边聚集，这能导致器械损坏。
-在灭菌柜内，把装好器械的硬质容器放包裹下方。
-一些硬质容器在灭菌的过程中可以彼此相互码放。确保遵循了容器生产商的关于码放的说明。
-对容器进行快速冷却会导致硬质容器内部形成冷凝水。，确保容器冷却地点的温度接近于灭菌区域的温度，温度和湿度也在相关行业的推荐操作标准范围之内。避免把容器或载有容器的装载车放在空调的出风口下面。
纠正措施
调查完成之后，应该采取措施来纠正发现的导致问题的根本原因。如果采取了所有的措施仍然没有效果，可以寻求容器和灭菌柜生产商的帮助。改变干燥时间，包裹的形态布局，打包技术，灭菌柜装载技术或者容器的使用方法经常有助于消除湿包。另外，蒸汽质量也可能造成湿包现象。然而，只用在确定了技术不是导致湿包的原因之后，方可花时间来调查蒸汽质量了。如果正在调查灭菌柜的运行情况，首先确保对灭菌柜内室的排水网进行常规检查并没有堵塞。一个堵塞了的排水网不但能阻碍正常的空气排除，而且在灭菌的最后阶段还会阻碍蒸汽的排出。另外，确保灭菌柜是干净的。干净的内室散发出来的辐射热将提供更好的干燥效果。如果灭菌柜运转正常，接下来应该调查下面几点：
-与所在单位的维护部门一起检查，查看蒸汽供应管道是否因为季节性维护，建造或整修发生了变化。无菌处理部门应该注意到，任何时候的工作，都是以可能影响灭菌和干燥为导向的。
-确保供应的蒸汽质量和所含的水分的比率维持在97%的饱和蒸汽，不超过3%的水分。
-蒸汽应该在正确的动态蒸汽压力调节下从蒸汽发生器那里运送到每个灭菌柜中。通常蒸汽压力在蒸汽管道量表的读数应该保持在50-80磅/平方英寸（译者注：约3.5-5.6公斤/平方厘米）。
-蒸汽进入灭菌柜时应该被调节，以便输送正确的蒸汽压力。
-蒸汽发生器蒸汽管道应该尽可能直，或者有适当截留来防止管道中的冷凝水随着蒸汽一起被带入灭菌柜内室里。
-蒸汽管道应该是隔热的
-如果在灭菌柜运行的时候有其他的设备或区域需要从同一个蒸汽源那里运输蒸汽（如清洗消毒机，厨房清洗设备等），查看当不同部门的设备同时使用时蒸汽压力是否有变化。
-确保水质条件和锅炉处理化学品符合灭菌处理要求，即使这些混合物可能随着季节的变化而改变。
结论
对于任何一个医疗机构来说，湿包都会导致严重的经济问题和病人护理问题。尽管想要解决湿包问题需要耐心，对细节的关注，部门处理过程的仔细观察，对设备和环境状况的深度调查，以及严格遵守容器生产商的使用说明，但这些努力对医疗机构来说将会受益匪浅。采用从容器生产商那里获得的测试和文档信息以及本身对内部感染控制的研究，可以建立一套本单位策略应对硬质灭菌容器里湿包问题。发现并预防湿包的产生可以降低感染风险并提高整体灭菌处理效率，这将对中心供应室和医院的手术室都有益。
